ביטוח סיעודי


מצב סיעודי – מהו?


http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif חוזר המפקח על הביטוח 2003/9 מסדיר ומגדיר את מדדי הסף לקביעה – מיהו אדם סיעודי. עם זאת המפקח מתיר לגורמים המספקים ביטוח סיעודי לשפר , לטובת הלקוח, את ההגדרות שקבע.http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif ההגדרות שתמציתן תפורט להלן חלות על כל ביטוח סיעודי שתוקפו החל ב- 1 ספטמבר 2003 ואילך :http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif אדם אשר עקב מצב בריאותו לא יוכל לבצע לבדו או שיזדקק לעזרה לצורך תפקוד שגרתי בסיסי, יצטרך להבחן לקביעת המצב הסיעודי בשש פעילויות יום יומיות שגרתיות:A.D.L. (Activities of Daily Living) . שהן:

א. לקום ולשכב.

ב. להתלבש ולהתפשט.

ג. להתרחץ.

ד. לאכול ולשתות.

ה. לשלוט על הסוגרים.

ו. ניידות.


http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif מי שאינו יכול לבצע בעצמו  לפחות 50% מהפעולה יחשב כמי שאינו יכול לבצע את הפעולה כולה.http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif מי שיעמוד בתנאי המזערי של אי יכולת תפקוד בשלוש מתוך שש הפעולות יהיה זכאי לקבל50%  מסכום הביטוח הנקוב. מי שיעמוד בתנאי של 4 פעולות יהיה זכאי לקבל את מלוא הסכום שבביטוח.http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif לחילופין, נקבע שמי שיוגדר כ”תשוש נפש” יהיה זכאי למלוא סכום הביטוח ללא קשר ליכולת שלו בפעולות הנ”ל.
http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif חברות הביטוח שיפרו את הגדרות הסף של המפקח בביטוחים הפרטיים שהן משווקות וכן בחלק מהביטוחים הקבוצתיים. כדלקמן:
  1. בכל החברות נקבע ש”אי שליטה על סוגרים” ועוד אי יכולת של תפקוד אחר נוסף מתוךח משת הנותרים, או אי שליטה על 3 תפקודים שאינם כוללים את השליטה על הסוגרים, יזכו  את המבוטח במלוא הזכויות ולא במחציתם.

  2. חברות הביטוח שיפרו את הגדרת ה”ניידות” בכך שקבעו שעצם הריתוק לכסא גלגלים  מהווה אי יכולת לניידות גם אם האדם מסוגל להניע בכוחות עצמו את הכסא (ראה הגדרת חוזר הפיקוח בעניין).

  3. בכל חברות הביטוח הכיסוי מקיף גם תאונות דרכים ועבודה ובחלקן גם טרור.

קופות החולים והביטוח הסיעודיhttp://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gifחוק בריאות ממלכתי לא הטיל על קופות החולים את האחריות לטיפול בנושא הסיעודי. אך על מנת לתת מענה כל שהוא, שיווקו קופות החולים ביטוח סיעודי לעמיתיהן במסגרת ביטוחי השב”ן (“שרותי הבריאות הנוספים”).http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gifבשנים האחרונות הופרד הביטוח הסיעודי משרותי השב”ן. הקופות: “כללית”, “לאומית” ו”מאוחדת” רכשו עבור עמיתיהן ביטוח קבוצתי בחברות ביטוח והחל ב- 1יולי 2008 גם “מכבי” רכשה ביטוח לעמיתיה בחברת ביטוח. אין חובה להצטרף לשב”ן כדי לרכוש את הביטוח הסיעודי.http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gifעמיתי הקופות זכאים לרכוש באמצעות הקופה ביטוח סיעודי במסגרת קבוצתית. ביטוחים אלה מספקים לעמית כיסוי סיעודי השונה בהיקפו ובכלליו מקופה לקופה. (ראה מצגת השוואות שבאתר זה).http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif הביטוחים הקבוצתיים של ארבעת הקופות  עומדים בדרישות המפקח על הביטוח המתייחסים לביטוח קבוצתי (ראה פרק “הביטוח הקבוצתי”).http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif נקודות להדגשה:

א. קופ”ח לאומית חידשה את הביטוח שלה בחברת “כלל בריאות” ביולי 2009 ועברה כשאר הקופות לשיטת השיפוי (החזר תמורת קבלות) ולא יותר מתקרה מסוימת במקרה של אשפוז סיעודי. במצב של טיפול סיעודי בבית מספקות הקופות שרות או פיצוי.

ב. סכומי הביטוח המסופקים במסגרת הביטוח הקבוצתי של הקופות מספק רק סכום חלקי מהצורך האמיתי.

ג. תקופת תשלום הביטוח בעת הצורך עומדת על 3 או 5 שנים בלבד (חוץ מהביטוח של “לאומית” המספק סכום קטן לכל החיים) עיין בטבלאות ההשוואה.

ד. “ב”כללית”, “מכבי” ו”לאומית” יש השתתפות עצמית לעיתים מאד גבוהה בכל הוצאה שהיא.

ה. סכום לתשלום בגין הביטוח הסיעודי (פרמיה) נמוך ולעיתים בחינם בגילאים המבוגרים יש עליה משמעותית בפרמיה המשולמת (ראה במיוחד את שיטת תשלום הפרמיה של “מכבי” ו”לאומית” למצטרפים חדשים).


הבעיה הכספית הנובעת ממצב סיעודי – תמצית

הבעיה :

1. כל אדם עשוי להיקלע למצב סיעודי כולל צעירים. הבעיה אינה של הזקנים בלבד.


2. עלות הטיפול באדם סיעודי גבוהה ביותר:

א. כ- 10,000 ₪ לחודש בבית. כולל הוצאות מטפלת צמודה, תנאים סוציאליים, מחיה והוצאות שונות כגון טיטולים, מזון מיוחד ועוד.

ב. בין 10,000 ל- 17,000 ₪ במוסד סיעודי (תלוי ברמת השרות) ויותר מכך בחדר לבודד אפשר להגיע לכדי  כ- 30,000 ₪ לחודש).

ג. לאור תוחלת החיים המתארכת – מדובר בצורך של מאות אלפי שקלים ולעיתים יותר ממיליון ₪.


  1. חוק בריאות ממלכתי אינו מטיל את האחריות לנושא הסיעוד על קופות החולים אלא על המשפחה. חוק דיני מזונות והחוק הפלילי. קיימים פסקי דין רבים בהם נאכפת המחויבות על המשפחה. – לא ניתן להתחמק מאחריות זו.

  2. אין גורם במדינה שמספק את כל העלות הנדרשת (אלא רק לאוכלוסיות החלשות ביותר)


שלושת  הגורמים המטפלים הם:

א. הביטוח הלאומי במסגרת חוק הסיעוד המספק מטפל בהתניה של:

  • רק מי שהגיע לגיל קצבת זקנה (62 אישה ו- 67 גבר).

  • רק מי שנמצא בביתו או בקהילה ולא במוסד סיעודי.

  • מבחן הכנסות. מי שיש בידיו הכנסות מכל מקור בסכום (ברוטו) של עד השכר הממוצע במשק (כ- 8,500 ₪) ייהנה מכל הזכויות. מי שבידו עד פעם וחצי מהשכר הממוצע ייהנה ממחצית

  • הזכויות ומי שהכנסתו גבוהה יותר – לא יקבל כל סיוע.

 והזכויות הן: הביטוח הלאומי יממן שכר ותנאים סוציאליים למטפלת בשיעור של 9.75 שעות בשבוע למי שיוגדר  ברמה א’ 16 שעות בשבוע למי שיוגדר ברמה ב’ (שווה ערך לכ- 1,800 שקלים  ע”ח השכר של המטפלת) ו- 18 שעות  בשבוע לאלה שיוגדרו ברמה ג’. ניצולי שואה  זכאים לתוספת של 9 שעות בשבוע.  מי שיבחר להעסיק עובד ישראלי ולא עובד זר, יזוכה בעוד 3 שעות שבועיות אם הוא ברמה ב’, וב- 4 שעות אם הוא ברמה ג’ .


ב. משרד הבריאות מסייע למי שזקוק למוסד סיעודי במסגרת תקציב שעומד לרשותו. הזכאות נותנת:

  • למי שאכן זקוק לאשפוז במוסד סיעודי או שמצבו הסוציאלי מחייב להוציאו מהבית.

  • בתנאי שיש תקציב פנוי למשרד הבריאות (כיום היכולת היא כ- 13,000 מיטות מתוך מעל  25,000 הקיימות  במדינה). 

  • בתנאי שהמשפחה (המבקש, בן/בת הזוג והילדים הבגירים) מתחייבים להשתתף בהוצאה   הממשלתית. בהעדר התחייבות – לא יינתן אישור. המבקש יגיש הצהרת הון מפורטת על    הכנסות, חסכונות, רכוש וכו’ ואילו הילדים רק על הכנסותיהם. המדינה משלמת למוסד סכום  שיכול להגיע עד לכדי כ- 9,500 ₪ אך משתדלת לאסוף את כל ההוצאה או רובה, לפי נוסחה,  מבני המשפחה. בדרך כלל משרד האוצר משלים את החסר מעל מה שהמשפחה יכולה לשלם. רשות משרד האוצר עומדים אמצעי אכיפה קשים ומחמירים ביותר. משפחות להן רכוש או הכנסות – כמעט שאינן יכולות “להנות” מהסיוע ורובו של התקציב מופנה לאוכלוסיות החלשות.

 ג. קופות החולים .  הקופות משווקות לחבריהן ביטוח סיעודי קבוצתי (כ- 2 מיליון בכללית, מיליון ורבע במכבי וכ- 600 אלף בשתי הקופות האחרות). הביטוחים הללו מספקים, בשיטות שונות חלק  מהצורך הכספי. (בדף הבית של אתר זה תוכלו לראות מצגת בה פרטי התוכניות של הקופות וגם אוכל להסביר ולפרט בע”פ).


הפתרונות:

  1. ריכוז אמצעים כספיים מבני המשפחה או מימוש הרכוש והחסכונות. בדרך כלל לא מומלץ לבנות על  פתרון זה כיון שכרוך בבעיות משפחתיות קשות וגם חבל על הירושה.

  2. הצטרפות לביטוח הקבוצתי של קופות החולים. למרות שהן נותנות פתרונות חלקיים – מאד מומלץ.


הצטרפות לביטוחים קבוצתיים במסגרות מקומות עבודה, ארגונים וכו’. ככלל הביטוח הקבוצתי  נהנה ממחיר נמוך. לרוב הביטוחים הקבוצתיים (לא כולם) יש לו מספר בעיות אותן צריך להביא בחשבון: סכומי הביטוח נמוכים לעומת  הצורך, תקופת תשלום התביעה קצרה (3 או 5 שנים). – מומלץ לא להסתמך עליהם אלא רק כרשת בטחון זמנית כיוון שכולם, ללא יוצא מהכלל נערכים  לתקופת זמן קצובה וקצרה בסיומה יתכן והביטוח לא יחודש או שתנאיו ישתנו. כמו כן בעת ביטול הביטוח המבוטח נשאר ללא כל זכויות (אשר כן מוקנות בביטוח פרטי) אם כי רשאי לרכוש ביטוח פרטי זהה לקבוצתי ללא הוכחת בריאות אך במחיר מלא עפ”י גילו. יש היום חברות ביטוח שאינן מחדשות ביטוחים קבוצתיים, כמדיניות ויתכן וזו תהיה המגמה בשנים  הבאות בענף הביטוח.


. רכישת ביטוח פרטי.

א. הביטוחים הפרטיים בישראל של השנים האחרונות הם המתקדמים ביותר בעולם.

ב. המפקח על הביטוח עשה סדר בנושא הגדרות הזכאות מצוינות לטובת המבוטח.

ג. התקבול הוא בשיטת הפיצוי שמשמעו אין צורך בהגשת קבלות.

ד. סכומי הביטוח נקבעים על ידי הלקוח (אפשרי עד 20,000 ₪ פיצוי לחודש).

ה. יש מסלולים שונים בהתאם לבחירת וצרכי המבוטח.

ו. יש מחירים שונים הן בהתאם למסלולים והן ובעיקר בין חברות הביטוח.

ז. הביטוחים צוברים זכויות גם למקרה בו המבוטח הספיק את תשלומי הפרמיה.

ח. הפרמיה יחסית גבוהה ואינה מאפשרת לרובדי האוכלוסייה החלשה לרכוש את הביטוח.

ט. רכישה נכונה ובחירת המסלול והחברה, יכולים לחסוך למבוטח אלפי שקלים.

י. חשוב מאד לציין:


מבוטח שמעוניין לקבל את המגיע לו בעת תביעה, כדאי שיפרט באופן מלא את מצבו הרפואי במועד עריכת הביטוח – הואיל ובנושא זה מתעוררות לפעמים הבעיות.