ביטוח בריאות


שלושת הרבדים של הביטוח הרפואי



בריאות הינה אחת מזכויות היסוד של האזרח בעולם המערבי המודרני ומכאן מקובל שהאחריות לשרותי הבריאות הציבוריים היא של המדינה. בעולם המערבי  קיימת עלייה מתמדת בעלות הכספית של שירותי הבריאות שהינה גבוהה יותר מאשר הצמיחה הכלכלית. המדינה מתקשה באספקת שרותי הבריאות לאור עלותם הגבוהה ולכן היחס בין היקף ורמת השירותים הציבוריים הנדרשים לבין היכולת לספק אותם נמצא בירידה מתמדת.


מאז נכנס לתוקפו בישראל חוק בריאות ממלכתי (1995), מתוך סך ההוצאה הלאומית לבריאות יש עלייה מתמשכת בהוצאה הפרטית למול ירידה בהוצאה הציבורית. בשנת 2009 ההוצאה הפרטית הייתה 39% מתוך סך ההוצאה הלאומית לבריאות.המדינה מעבירה בפועל את האחריות לאזרחים ולכן אנחנו נאלצים להוציא יותר ויותר כסף בכל שנה למימון שרותי בריאות שונים. בפרמטר נוסף, ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתמ”ג- ישראל נמצאת מתחת לממוצע של מדינות OECD .


סל הבריאות לא מתעדכן בהיקף הנדרש ובהתאם למקובל בעולם. הפער בין הנדרש לבין התקציב נובע ממספר סיבות- פער בעדכון טכנולוגי (מכשור רפואי חדשני, מכשור רפואי מודרני בפריסה ארצית נדרשת, תרופות חדשות) פער בעדכון דמוגרפי –גידול באוכלוסייה ועלייה בתוחלת חיים ופער בעדכון מדד עלות סל שרותי הבריאות.



רבדי ביטוח הבריאות בישראל


רובד ראשון- חוק ביטוח בריאות ממלכתי-


פרשנויות, מאמרים ומחקרים נכתבו על יתרונות וחסרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. גם לדעת אלה שחולקים על עקרונותיו, יש הסכמה רחבה על יתרונות רבים שהביא החוק בארץ. אין ספק שהחוק גרם למהפכה בשרותי הבריאות בישראל.


כל תושבי המדינה מבוטחים.


קביעה עקרונית של אחריות המדינה לבריאות האזרחים.


הבטחת סל בריאות אחיד ומחייב לכל חבריי קופות החולים.

-ידיעה מה מכוסה ומה לא מכוסה.


מימון ע”י גביית מס בריאות ישיר משכר העובד ומימון משלים מתקציב מדינה-הגדרת מקורות למימון.


אפשרות למעבר מבוטחים בין קופות החולים.


בעקרונות החוק נכתב “שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים “.



רובד שני-שב”ן-שרותי בריאות נוספים בקופות החולים -



מטרת השב”ן לתת כיסוי למצבים שאינם מכוסים בסל הממלכתי או לתת כיסוי משופר למול הסל הממלכתי.  שירותים אלה ניתנים באשור משרד הבריאות ותחת פיקוחו.


מאפיין מרכזי-מדובר על תקנון שיכול להשתנות מעת לעת.


חלק ניכר מכיסויי השב”ן הם טיפולים אמבולטוריים שעלות הטיפול נמוכה באופן יחסי.


מחיר התוכנית הוא אחיד לכל קבוצת גיל וללא תלות במצב רפואי.


דוגמאות לכיסויים:


השתתפות חלקית בעלות ניתוח פרטי בארץ.


השתתפות ברכישת אביזרים שונים (מדרסים ,משקפיים וכד’) חוות דעת רופאים מומחים.


בטיפולי רפואה משלימה הוזלה.


בדיקות הריון וכו’.



רובד שלישי- ביטוח בריאות פרטי -


ביטוח בריאות פרטי עיקר מטרתו לתת כיסוי לאירועים רפואיים קשים שעלות הטיפול בהם גבוהה מאוד. אלו אירועים שלא מקבלים מענה בביטוח הממלכתי וגם לא בשב”ן.


הכיסויים החשובים והבולטים הם:


ניתוח פרטי בארץ-בחירת מנתח, מרדים, בית חולים ומועד הניתוח.


ניתוח פרטי בחו”ל – ביצוע ניתוח בכל מקום בעולם לפי בחירת המבוטח.


איברים בארץ ובחו”ל וטיפול/ניתוח מיוחד בחו”ל.


מימון תרופות שלא בסל הבריאות השתלות.


כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות כתחליף ניתוח. (בנוסף לכך נותן הביטוח הפרטי כיסויים שונים אמבולטוריים).


הפרק היחידי שבו יש כפל ביטוח חלקי מול השב”ן, ניתוח פרטי בארץ. השב”ן נותן כיסוי חלקי ולכן כפתרון ניתן לרכוש בחברת הביטוח פוליסת בריאות משלים שב”ן לניתוח פרטי בארץ.כיסוי בפוליסה לאחר מיצוי זכויות בשב”ן. כל שאר הכיסויים אינם תלויים בשב”ן.


הביטוח הפרטי בארץ התפתח מאוד בשנים האחרונות. הכיסויים רחבים מאוד ונותנים מענה במקרה של אירוע קשה.



הצורך בביטוח בריאות פרטי רקע ופתרונות


רקע :



http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif בעיות מבניות בכלכלה רפואיתhttp://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוסרים והשלכות של  החוק, מיסוד שלושת רבדי הביטוח הרפואי בישראל.http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif הכול ורוד…מה זה שב”ן?  (עקרונות,סקירת תוכניות כללית,כיסויים לדוגמא, אחוזי מצטרפים)http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif קו השבר-חוק ההסדרים לשנת 2008.http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif השוואה בין שב”ן לפוליסהhttp://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif פער בין רצוי למצוי-טכנולוגיה, דמוגרפיה, פריפריה  ותוחלת חייםhttp://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif “עוגת” ההוצאה הלאומית בבריאות.

צורך


http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif ביטוח בריאות פרטי.

http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gifמהי קטסטרופה במונחי טיפול רפואי?http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gif ביטוח בריאות פרטי- נגישות,זמינות וחופש בחירה.http://www.ofekzahav.com/kvuz2at3.gifכיסוי בחוק הממלכתי ובשב”ן למול כיסוי פרטי:


–ניתוח פרטי בארץ

–ניתוח פרטי בחו”ל

–השתלות איברים

–תרופות שלא בסל הבריאות

–טכנולוגיות מתקדמות ברפואה